Wzór świadczenia o odstąpieniu od umowy
……………………………………….., dn. …………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
(imię, nazwisko i adres Klienta)
P.H.U. SZRON Grzegorz Zieliński
ul. Kasprzaka 6
91-083 Łódź
Oświadczenie o odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz. U. Nr 22, poz. 271) odstępuję od umowy zakupu towaru(ów): …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
numer zamówienia: …………………………………., zawartej dnia ………………………………………………..
Proszę o zwrot kwoty …………………………………. zł (słownie: ……………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….)
na konto bankowe nr: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Zwracam w stanie niezmienionym następujący towar(y): …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
otrzymany(e) dnia ……………………………….
…………………………….
(podpis Konsumenta)
